Aprueban la “Directiva N° 05-2024-SIS/GREP - V.01. Directiva que establece el procedimiento de evaluación y reembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud - SIS en condición de emergencia médica y/o quirúrgica en IPRESS de ESSALUD, de Sanidades de la PNP o las FFAA” y sus anexos

RESOLUCIÓN JEFATURAL

N° 000177-2024-SIS/J

La Victoria, 29 de noviembre del 2024

VISTOS: El Acta N° 3-A-GREP-GNF-OGAR, el Memorando N° 001572-2024-SIS/GREP y el Informe N° 000016-2024-SIS/GREP-CFS de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones; el Memorando N° 002108-2024-SIS/OGPPDO y el Informe N° 000009-2024-SIS/OGPPDO-JPR de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional; el Informe Legal N° 000618-2024- SIS/OGAJ y la Nota Informativa N° 000207-2024- SIS/OGAJ de la Oficina General de Asesoría Jurídica; y,

CONSIDERANDO:

Que, el Seguro Integral de Salud (SIS), es un Organismo Público Ejecutor adscrito al Ministerio de Salud, constituyéndose en una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) pública, en virtud del artículo 7 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA;

Que, a través de la Ley General de Salud. - Ley Nº 26842, modificada por la Ley Nº 27604, se establece que toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atención médico quirúrgica de emergencia cuando lo necesite, estando los establecimientos de salud sin excepción obligados a prestar esta atención, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud. Asimismo, después de atendida la emergencia, el reembolso de los gastos será efectuado de acuerdo a la evaluación del caso que realice el Servicio Social respectivo, en la forma que señale el Reglamento;

Que, mediante Decreto Supremo Nº 016-2002-SA se aprueba el reglamento de la Ley Nº 27604 que modifica la Ley General de Salud Nº 26842, respecto de la obligación de los establecimientos de salud a dar atención médica en caso de emergencias y partos, señalando lo siguiente respecto al reembolso por concepto de atención de la emergencia, “En caso que la persona atendida esté cubierta por una entidad aseguradora o administradora de financiamiento o por persona natural o jurídica obligada a cubrir la atención de emergencias, el reembolso se solicitará a dichas entidades o personas”;

Que, mediante Decreto Supremo Nº 027-2015-SA, se aprueba el Reglamento de la Ley Nº 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud, estableciendo respecto al Derecho a la atención de emergencia lo siguiente, “(…) La IPRESS está obligada a prestar dicha atención, en tanto subsista el estado de grave riesgo para la vida y la salud, no pudiendo condicionar esta atención a la presentación de documento alguno, ni a la suscripción de pagaré, letra de cambio o cualquier otro medio de pago. Culminada la atención de emergencia, la IPRESS tiene derecho al reembolso por los gastos incurridos y deberá solicitarlo a la IAFAS correspondiente, de acuerdo a las condiciones de cobertura otorgada (…)”;

Que, la Única Disposición Complementaria Final del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1163, aprobado por Decreto Supremo N° 030-2014-SA, otorga al SIS facultades para aprobar disposiciones administrativas relacionadas a los procesos de afiliación, financiamiento, control de riesgo, control prestacional, control financiero, facturación, tarifas, mecanismos, modalidades de pago y desarrollo de planes complementarios, en el marco de la normativa vigente;

Que, el artículo 31 del ROF del SIS señala que la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, es el órgano de línea responsable de planear, organizar, dirigir, controlar los procesos sobre estudios de riesgos de salud de la población, así como la calidad, oportunidad y accesibilidad de las prestaciones de salud ofrecidas por el SIS, de acuerdo a los convenios aprobados con las IPRESS, en base al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud que apruebe el MINSA, así como para proponer los Planes Complementarios de aseguramiento en salud y otros a cargo del SIS;

Que, a través de la Resolución Jefatural N° 000241-2022-SIS/J, se aprobó la Directiva N°013-2022-SIS/GREP-V.01 “Directiva que establece el procedimiento de rembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud-SIS en condición de Emergencia Médica y/o Quirúrgica en IPRESS Públicas sin convenio con el SIS” y sus anexos;

Que, mediante Resolución Jefatural N° 000022-2024-SIS/J rectificada mediante Resolución Jefatural N° 000029-2024-SIS/J, se aprobó la Directiva N° 001-2024-SIS-OGPPDO-V.01 que regula la elaboración, modificación, actualización y/o aprobación de los documentos normativos del Seguro Integral de Salud y sus anexos, con el objetivo de establecer y estandarizar las disposiciones para la elaboración, aprobación, difusión, implementación, evaluación y actualización de los documentos normativos del Seguro Integral de Salud, a fin de mejorar la operatividad de los procesos de la entidad, generándose valor público en beneficio de los asegurados;

Que, mediante Acta N° 3-A-GREP-GNF-OGAR del 17 de octubre de 2024, se validaron los cambios efectuados a la “Directiva que establece el procedimiento de rembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud-SIS en condición de Emergencia Médica y/o Quirúrgica en IPRESS Públicas sin convenio con el SIS”, y se acordó que la misma se denominará “Directiva que establece el procedimiento de evaluación y reembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud - SIS en condición de emergencia médica y/o quirúrgica en IPRESS de ESSALUD, de Sanidades de la PNP o las FFAA”;

Que, a través del Memorando N° 001572-2024-SIS/GREP, la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones remite el Informe N° 000016-2024-SIS/GREP-CFS, con el cual sustenta, i) la propuesta de Directiva que establece el procedimiento de evaluación de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud-SIS en condición de Emergencia Médica y/o Quirúrgica en IPRESS de ESSALUD o de SANIDADES de la PNP y las FFAA; y ii) el nombre final propuesto, “Directiva que establece el procedimiento de evaluación de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud-SIS en condición de Emergencia Médica y/o Quirúrgica en IPRESS de ESSALUD, de SANIDADES de la PNP o las FFAA”;

Que, mediante Memorando N° 002108-2024-SIS/OGPPDO, la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional del Seguro Integral de Salud remite y hace suyo el Informe N° 000009-2024-SIS/OGPPDO-JPR, a través del cual emite opinión técnica favorable, respecto a la propuesta de modificación de la directiva antes mencionada.

Que, con Informe Legal N° 000618-2024-SIS/OGAJ y Nota Informativa N° 000618-2024-SIS/OGAJ, la Oficina General de Asesoría Jurídica, sobre la base de lo opinado por la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones y de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional del Seguro Integral de Salud, y conforme al marco normativo aplicable, considera que resulta legalmente viable que la Jefatura del Seguro Integral de Salud emita la resolución jefatural que, i) deje sin efecto la Resolución Jefatural N° 000241-2022-SIS/J, que aprobó la Directiva N° 013-2022-SIS/GREP-V.01 “Directiva que establece el procedimiento de rembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud-SIS en condición de Emergencia Médica y/o Quirúrgica en IPRESS Públicas sin convenio con el SIS” y sus anexos, ii) apruebe la “Directiva N° 05-2024-SIS/GREP - V.01. Directiva que establece el procedimiento de evaluación y reembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud - SIS en condición de emergencia médica y/o quirúrgica en IPRESS de ESSALUD, de Sanidades de la PNP o las FFAA” y sus anexos;

Que, mediante el literal a) del artículo 9.1 del Decreto Supremo que aprueba el Reglamento que establece disposiciones sobre publicación y difusión de normas jurídicas de carácter general, resoluciones y proyectos normativos, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-2024-JUS, la publicación de resoluciones es obligatoria cuando su contenido proporciona información relevante y sea de interés para los usuarios de los servicios que presta la Administración Pública;

Con el visto del Gerente de la Gerencia de Riesgo y Evaluación de las Prestaciones; de la Directora General de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional; del Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica y del Secretario General; y,

De conformidad con lo dispuesto en la Ley General de Salud.- Ley Nº 26842, modificada por la Ley Nº 27604, respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar atención médica en casos de Emergencias y Partos, en el Decreto Legislativo N° 1163, Decreto Legislativo que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud; en el Decreto Supremo N° 030-2014-SA, que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1163 y sus modificatorias; en el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 011-2011-SA, modificado por el Decreto Supremo Nº 002-2016-SA; en el Decreto Supremo N° 009-2024-JUS, Decreto Supremo que aprueba el Reglamento que establece disposiciones sobre publicación y difusión de normas jurídicas de carácter general, resoluciones y proyectos normativos; y, en la Resolución Jefatural N° 000022-2024-SIS/J rectificada mediante Resolución Jefatural N° 000029-2024-SIS/J, que aprueba la Directiva N° 001-2024-SIS-OGPPDO-V.01 que regula la elaboración, modificación, actualización y/o aprobación de los documentos normativos del Seguro Integral de Salud y sus anexos.

SE RESUELVE:

Artículo 1.- Dejar sin efecto la Directiva N° 013-2022-SIS/GREP-V.01 “Directiva que establece el procedimiento de rembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud-SIS en condición de Emergencia Médica y/o Quirúrgica en IPRESS Públicas sin convenio con el SIS” y sus anexos, aprobada mediante Resolución Jefatural N°000241-2022-SIS/J.

Artículo 2.- Aprobar la “Directiva N° 05-2024-SIS/GREP - V.01. Directiva que establece el procedimiento de evaluación y reembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud - SIS en condición de emergencia médica y/o quirúrgica en IPRESS de ESSALUD, de Sanidades de la PNP o las FFAA” y sus anexos.

Artículo 3.- Encargar a la Gerencia de Riesgo y Evaluación de las Prestaciones la implementación de la Directiva aprobada en el artículo 2 de la presente resolución.

Artículo 4.- Notificar la presente resolución a los Órganos del Seguro Integral de Salud, para conocimiento y fines pertinentes.

Artículo 5.- Disponer la publicación de la presente resolución jefatural en el diario oficial El Peruano, y en la misma fecha, la resolución, la Directiva y sus anexos en el Portal Institucional del Seguro Integral de Salud.

Regístrese, comuníquese y publíquese.

LUIS NAPOLEÓN QUIROZ AVILÉS

Jefe del Seguro Integral de Salud

2349523-1