Aprueban Directiva N° 013-2022-SIS/GREP – V.01 “Directiva que establece el procedimiento de reembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud - SIS en condición de emergencia médica y/o quirúrgica en IPRESS públicas sin convenio con el SIS”

RESOLUCIÓN JEFATURAL

N° 000241-2022-SIS/J

San Miguel, 23 de diciembre del 2022

VISTOS: El Memorando N° 000823 y N° 000941-2022-SIS/GREP, el Informe N° 000007-2022-SIS/GREP-UGCP e Informe N° 000011-2022-SIS/GREP-FTS, de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones; el Memorando N° 001028 y N° 001274-2022-SIS/OGPPDO, el Informe N° 000086-2022-SIS/OGPPDO-UOC, e Informe N° 000093-2022-SIS/OGPPDO-UOC-CP de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional; el Informe Legal N° 000547-2022-SIS/OGAJ, y la Nota Informativa N° 00068-2022-SIS/OGAJ de la Oficina General de Asesoría Jurídica; y,

CONSIDERANDO:

Que, el Seguro Integral de Salud (SIS) es un Organismo Público Ejecutor adscrito al Ministerio de Salud, constituido en una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) pública, en virtud a lo dispuesto en el artículo 7 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, con las funciones de recibir, captar y/o gestionar fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad;

Que, mediante los artículos 3 y 39 de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, modificada por la Ley N° 27604, se dispone que, toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atención médica quirúrgica de emergencia cuando lo necesite, estando los establecimientos de salud sin excepción, obligados a prestar esta atención, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud; y que, después de atendida la emergencia, los establecimientos de salud tienen derecho a que se les reembolse el monto de los gastos en que hayan incurrido, en la forma que señale el Reglamento;

Que, el literal a) del artículo 11 del Reglamento de la Ley N° 27604 que modifica la Ley N° 26842, aprobado mediante Decreto Supremo N° 016-2002-SA, establece que, en caso que la persona atendida esté cubierta por una entidad administradora de financiamiento, el reembolso por concepto de atención de la emergencia se realizará en forma posterior a la atención;

Que, el numeral 5.1 de la Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia, aprobada mediante Resolución Ministerial N° 386-2006/MINSA, establece que se entiende por emergencia médica y/o quirúrgica a “toda condición repentina o inesperada que requiera atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente. Corresponde a pacientes con daños calificados como prioridad I y II”;

Que, la Única Disposición Complementaria Final del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1163, aprobado con Decreto Supremo N° 030-2014-SA y modificado por Decretos Supremos N° 012-2017-SA y N° 025-2018-SA, establece que el SIS se encuentra facultado para aprobar disposiciones administrativas relacionadas a los procesos de control prestacional y control financiero, en el marco de la normatividad vigente;

Que, el numeral 11.5 del artículo 11 del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 011-2002-SA y modificado por Decreto Supremo N° 002-2016-SA, establece que corresponde al Jefe del SIS, aprobar las normas, directivas, procedimientos y actividades que posibiliten el cumplimiento de los objetivos institucionales;

Que, mediante Resolución Jefatural N° 089-2022/SIS se aprueba la Directiva N° 001-2022-SIS/OGPPDO-V.01 “Directiva que regula la emisión de los documentos normativos del Seguro Integral de Salud”, con el objetivo de regularizar y estandarizar los procedimientos para la elaboración, aprobación, difusión, implementación, evaluación y modificación de los documentos normativos del Seguro Integral de Salud;

Que, bajo dicho marco normativo la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, a través del Memorando N° 000823 y N° 000941-2022-SIS/GREP hace suyo el Informe N° 00007-2022-SIS/GREP-UGCP e Informe N° 000011-2022-SIS/GREP-FTS, respectivamente, por el cual sustenta la necesidad de contar con una Directiva que establezca el procedimiento de reembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud - SIS en condición de emergencia médica y/o quirúrgica en IPRESS públicas sin convenio con el SIS, bajo los siguientes fundamentos: (i) Existe la necesidad de contar con una normativa para reconocer las atenciones que se brindan a los asegurados en condición de emergencia de prioridad I y II en IPRESS públicas sin convenio con el SIS, (ii) En los casos que se requiera la continuidad de la prestación en las IPRESS que brindan la atención de emergencia, se propone brindar cobertura en casos excepcionales, en los que se certifique la ausencia de oferta disponible por parte de las IPRESS que han suscrito convenio con el SIS, buscando no afectar los derechos de los usuarios de salud afiliados al SIS, (iii) La propuesta de Directiva cuenta con los aportes y opiniones de los órganos del SIS: Gerencia de Negocios y Financiamiento, Gerencia del Asegurado, Oficina General de Administración de Recursos y Oficina General de Tecnología de la Información;

Que, a través del Memorando N° 001028 y N° 001274-2022-SIS/OGPPDO que hace suyo el Informe N° 000086-2022-SIS/OGPPDO-UOC e Informe N° 000093-2022-SIS/OGPPDO-UOC-CP, respectivamente, la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional se pronuncia y ratifica en la opinión técnica favorable a la propuesta de Directiva que establece el procedimiento de reembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud - SIS en condición de emergencia médica y/o quirúrgica en IPRESS públicas sin convenio con el SIS; al cumplir con lo establecido en la Directiva N° 001-2022-SIS/OGPPDO-V.01, Directiva que regula la emisión de los documentos normativos del Seguro Integral de Salud, aprobado mediante Resolución Jefatural N° 089-2022/SIS;

Que, mediante Informe Legal N° 000547-2022-SIS/OGAJ y Nota Informativa N° 00068-2022-SIS/OGAJ, la Oficina General de Asesoría Jurídica señala que resulta legalmente viable aprobar la precitada propuesta de Directiva, al haberse verificado que su contenido se ajusta al marco normativo vigente;

Que, asimismo señala que, conforme a lo establecido en el numeral 11.5 del artículo 11 del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 011-2002-SA y modificado por Decreto Supremo N° 002-2016-SA, corresponde que el Jefe del SIS emita el acto resolutivo que apruebe la Directiva que establece el procedimiento de reembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud - SIS en condición de emergencia médica y/o quirúrgica en IPRESS públicas sin convenio con el SIS;

Con los vistos de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, del Director General (e) de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional, del Director General(e) de la Oficina General de Asesoría Jurídica, del Secretario General; y,

De conformidad con lo establecido en Ley N° 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias, Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia, aprobada mediante Resolución Ministerial N° 386-2006/MINSA, Reglamento del Decreto Legislativo N° 1163, aprobado con Decreto Supremo N° 030-2014-SA y sus modificatorias, Resolución Jefatural N° 089-2022/SIS se aprueba la Directiva N° 001-2022-SIS/OGPPDO-V.01 “Directiva que regula la emisión de los documentos normativos del Seguro Integral de Salud” y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 011-2011-SA, modificado por Decreto Supremo N° 002-2016-SA;

SE RESUELVE:

Artículo 1.- Aprobar la Directiva N° 013-2022-SIS/GREP – V.01 “Directiva que establece el procedimiento de reembolso de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud - SIS en condición de emergencia médica y/o quirúrgica en IPRESS públicas sin convenio con el SIS” y sus anexos, que como anexo forma parte integrante de la presente Resolución.

Artículo 2.- Disponer la publicación de la presente Resolución en el Diario Oficial El Peruano, así como en el Portal Institucional del Seguro Integral de Salud.

Regístrese, comuníquese y publíquese.

CIRO ABEL MESTAS VALERO

Jefe del Seguro Integral de Salud

2137537-1